El Centro Para Las Artes “Patricia M. Sitar”
2525 Ontario Road, NW · Washington, DC 20009
Telefono: 202-797-2145
__________________________quién nació el __________________________
nombre del hijo (niño) mes/dia/año
Y por medio de este escrito doy mi consentimiento para que mi hijo o hija participe en cualquier actividad auspiciada por El Centro Sitar. Yo cedo el derecho al Centro Sitar para que use las fotografias e imágenes de mi hijo(a) en las publicaciones del Centro Sitar, en materiales y medios electrónicos publicitarios. Al firmar este documento yo me doy por enterado(a) que ni el Centro Sitar, tampoco alguien de su personal o voluntarios serán sujetos a culpabilidad en el evento de accidentes, daños o lesiones a mi hijo(a). El Centro Sitar tomará toda precaución razonable para proveer la seguridad de mis hijos, mientras estén participando en las actividades del Centro Sitar, las cuáles algunas veces incluye viajes en automóbiles dentro del área Metropolitana de Washington, DC, se exceptúa al Centro Sitar de responsabilidad por las relaciones de los voluntarios con mis hijos fuera de las actividades autorizadas y auspiciadas por el Centro Sitar. Yo llamaré al Centro Sitar, al numero telefónico escrito arriba, en el caso de que yo tenga alguna pregunta con respecto a los programas auspiciados vs. los programas no auspiciados.
Agencia del seguro de salud del estudiante__________________________________
El infrascrito padre o encargado (legal) del partcipante arriba mencionado por este medio otorgo mi consentimiento en el caso de que todos los intentos razonables por el personal medico autorizado para ponerse en contacto conmigo en los números telefónicos arriba inscritos hayan sido en vano, para:
1. Proveer de cualquier tratamiento que sea considerado necesario por algún médico que esté ejerciendo legalmente su profesión.
2. El traslado del participante a un hospital que sea razonablemente accesible.
Esta autorización no incluye cirujía mayor a menos que -la opinion médica de otro medico que ejerza legalmente concuerden en la necesidad de tal operación quirúrgica-, sea obtenida antes de llevar a cabo tal operación.
Escriba su firma completa _______________________________ Fecha________________
Dirección del hogar_________________________ # de apartamento___________________
Cuidad______________ Estado________________ Codigo Postal_____________________
Escriba su firma completa _______________________________ Fecha________________
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Cuidad______________ Estado________________ Codigo Postal_____________________
Escriba su firma completa _______________________________ Fecha________________
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Cuidad______________ Estado________________ Codigo Postal_____________________